QUESTIONNAIRE MÉDICODENTAIRE CONFIDENTIEL

Le dossier dentaire est constitué dans le cadre des qui seront prodigués : il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est au cabinet et seuls le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d'accès et de rectification.

Veuillez noter que TOUS les champs doivent être remplis pour pouvoir soumettre votre questionnaire. Environ 3 minutes pour remplir et soumettre. Merci de votre coopération.

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS & COORDONNÉES

Prénom *

Nom *

Courriel *

Nom préféré *

Sexe * F M O

Langue préférée * F A

Date de naissance *

Num. d’ass. maladie *

Expiration *

Adresse *

Ville *

Province *

Code postal *

Tél. domicile *

Tél. cell *

Tél. travail *

Ext *

En cas d’urgence, contacter *

Tél./cell *

Lien avec patient *

Quel autre membre de la famille est vu par nous ? *

Qui pouvons-nous remercier de vous avoir référé ? *

Informations dentaires

Raison de la visite *

Est-ce que les traitements dentaires vous inquiètent ? * Pas du tout Un peu Beaucoup

Avez-vous actuellement un dentiste ? * Oui Non

Nom du dentiste *

Dernière visite *

Date du dernier examen et hygiène dentaire *

Couverture de fréquence * 4 mois 6 mois 9 mois

ÊTES-VOUS INTÉRESSÉ PAR UNE CONSULTATION GRATUITE DE L’ÉVALUATION DIGITALE DE VOTRE SOURIRE ? * Oui Non

Avez-vous déjà eu ou êtes-vous au courant de (cochez toutes les réponses qui s'appliquent)

Des bosses ou enflure dans la bouche ? * Oui Non

Des complications lorsque vous étiez sous anesthésie locale ? * Oui Non

Autres informations médicales pertinentes(cochez toutes les réponses qui s'appliquent)

Ronflez-vous ? * Oui Non

Fumez-vous ? * Oui Non

Souffrez-vous d’apnée du sommeil ? * Oui Non

Consommez-vous des drogues ? * Oui Non

INFORMATION SUR L'ASSURANCE

Compagnie d'assurance PRIMAIRE

Nom du titulaire de la police

Date de naissance du titulaire de la police

Nom de l'Employeur

Num. Groupe

Num. Cert.

Num. Div.

Compagnie d'assurance SECONDAIRE

Nom du titulaire de la police

Date de naissance du titulaire de la police

Nom de l'Employeur

Num. Groupe

Num. Cert.

Num. Div.

CONSENTEMENT & IDENTIFICATION DU PATIENT et RECONNAISSANCE DU DENTISTE

J’ai rempli ce questionnaire médico-dentaire au meilleur de ma connaissance (Patient/Parent/Tuteur) J’ai révisé le questionnaire médico-dentaire et j’ai pris connaissance des mesures s’il y’a lieu (Dentiste)

Ce questionnaire permettra au dentiste et à son personnel de prodiguer les meilleurs soins possibles et de réduire le risque de complication(s) médicale(s). Il est de l’intérêt du patient d’y répondre avec attention et d’aviser le dentiste de tout changement à son état de santé.

QUESTIONNAIRE MÉDICODENTAIRE CONFIDENTIEL

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS & COORDONNÉES

Informations dentaires

Souffrez-vous actuellement de (cochez toutes les réponses qui s'appliquent)

Évaluation digitale du sourire, (cochez toutes les réponses qui s'appliquent)

Avez-vous déjà

Avez-vous

Pour votre confort (cochez toutes les réponses qui s'appliquent)

Avez-vous déjà eu ou êtes-vous au courant de (cochez toutes les réponses qui s'appliquent)

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

Allergies aux médicaments, aux aliments et autres (cochez toutes les réponses qui s'appliquent)

Conditions médicales, de santé et infectieuses existantes et passées (cochez toutes les réponses qui s'appliquent)

Autres informations médicales pertinentes(cochez toutes les réponses qui s'appliquent)

INFORMATION SUR L'ASSURANCE

CONSENTEMENT & IDENTIFICATION DU PATIENT et RECONNAISSANCE DU DENTISTE

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