QUESTIONNAIRE MéDICO-DENTAIRE

Le dossier dentaire est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé au cabinet et seul le dentiste et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi un droit d’accès et de rectification.

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS & COORDONNÉES

Sexe
Langue préférée
Comment avez-vous entendu parler de nous ?

Informations dentaires

Craignez-vous les traitements dentaires ?
Avez-vous actuellement un dentiste ?
Couverture de fréquence

Souffrez-vous actuellement de (cochez toutes les réponses qui s'appliquent)

Évaluation digitale du sourire, (cochez toutes les réponses qui s'appliquent)

Avez-vous déjà

Avez-vous

ÊTES-VOUS INTÉRESSÉ PAR UNE CONSULTATION GRATUITE DE L’ÉVALUATION DIGITALE DE VOTRE SOURIRE ?

Pour votre confort (cochez toutes les réponses qui s'appliquent)

Avez-vous déjà eu ou êtes-vous au courant de (cochez toutes les réponses qui s'appliquent)

Des bosses ou enflure dans la bouche ?
Des complications lorsque vous étiez sous anesthésie locale?

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

Êtes-vous suivi par un médecin ?
Avez-vous déjà été opéré ou hospitalisé ?
Recevez-vous traitement de chimiothérapie ou radiothérapie ?
Prenez-vous des médicaments ou des anticoagulants ?
Prenez-vous bisphosphonates pour l’ostéoporose ?
Avez-vous besoin de prémédication ?
Êtes-vous enceinte ou allaitez-vous ?
Prenez-vous des anovulants ou hormones ?

Allergies aux médicaments, aux aliments et autres (cochez toutes les réponses qui s'appliquent)

Conditions médicales, de santé et infectieuses existantes et passées (cochez toutes les réponses qui s'appliquent)

Autres informations médicales pertinentes(cochez toutes les réponses qui s'appliquent)

Ronflez-vous ?
Fumez-vous ?
Souffrez-vous d’apnée du sommeil ?
Consommez-vous des drogues ?

INFORMATION SUR L'ASSURANCE

CONSENTEMENT & IDENTIFICATION DU PATIENT - et - RECONNAISSANCE DU DENTISTE

© TOUS DROITS RÉSERVÉS - BELLA DENTAIRE

Bella Dentaire